Datos generales

Nombre*

Apellido*

Correo electrónico*

Teléfono*

Asesor de seguros

Tipo de Persona*

--------Persona NaturalPersona Juridica

 

• --------
• Persona Natural
• Persona Juridica

Datos del vehículo

Marca*

Modelo*

Clase*

--Clase--A. Sedanes, Camionetas y Pick ups de uso exclusivamente particularB. Pick Ups de uso comercial, Paneles y Microbuses hasta 15 asientos de uso particularC. Camiones hasta 8.5 toneladas

 

• --Clase--
• A. Sedanes, Camionetas y Pick ups de uso exclusivamente particular
• B. Pick Ups de uso comercial, Paneles y Microbuses hasta 15 asientos de uso particular
• C. Camiones hasta 8.5 toneladas

Año

Suma asegurada*

Procedencia*

--Procedencia--Vehículo de Agencia DistribuidoraVehículo Versión Americana (Importado)

 

• --Procedencia--
• Vehículo de Agencia Distribuidora
• Vehículo Versión Americana (Importado)

Uso del vehículo*

--Uso--ParticularComercial

 

• --Uso--
• Particular
• Comercial

N° de chasis

N° de placa

Forma de pago*

Anual4 cuotas6 cuotas10 cuotas12 cuotas

 

• Anual
• 4 cuotas
• 6 cuotas
• 10 cuotas
• 12 cuotas

Cesión de beneficios

Vigencia solicitada para la póliza de seguro

Desde*

Hasta*